TERMO DE RESPONSABILIDADE E CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O USO, DE EXCEÇÃO, DA TELEMEDICINA
Eu, conforme dados já fornecidos ao Hospital de Olhos do Paraná, na qualidade de paciente [ou representante legal do paciente], por este termo, declaro estar ciente de que a utilização da telemedicina será feita na forma de exceção, decorrente do quadro de pandemia do COVID19. Tal situação deve-se ao controle epidemiológico da pandemia assim como o isolamento social recomendado pelas entidades nacionais e mundiais de saúde, o Ministério da Saúde do Brasil e a Organização Mundial da Saúde.
A partir disso, recebi todas as informações necessárias sobre as formas de telemedicina, conforme inclusive resumo abaixo, o que me permitiu optar por uma das modalidades.
– TELEORIENTAÇÃO, para que médicos realizem orientação à distância a seus pacientes e com possibilidade de encaminhamento, caso necessário.
– TELEMONITORAMENTO médico, ato médico para monitoramento ou vigilância à distância de parâmetros de saúde e/ou doença.
– TELEINTERCONSULTA entre médicos, exclusivamente para troca de informações (clínicas, laboratoriais e de imagens) e opiniões, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.
– TELECONSULTA, realizada entre médico e paciente, sem exame presencial, com a possibilidade de prescrição de tratamento, solicitação de exames e outros procedimentos, bem como emissão de atestado e relatório. Ficando facultado ao médico decidir sobre a pertinência de atendimento presencial em primeira consulta.
Encontro-me, amplamente, ciente que a telemedicina apresenta limitações por não possibilitar o meu exame médico presencial, podendo ser, em alguns casos, limitados por vídeo e/ou foto.
Diante dessas circunstâncias, declaro que optei, por livre e espontânea vontade, pela realização do procedimento (telemedicina) e, portanto, autorizo o médico responsável e sua equipe a realizá-lo.
Igualmente, declaro estar ciente que a telemedicina é uma alternativa nesse momento de exceção, e caso eu ou o médico percebamos a necessidade da avaliação presencial ou em caso de interrupção da comunicação por falha técnica, a telemedicina é considerada interrompida e o paciente encaminhado ao ambulatório ou hospital, dentro da necessidade.
Após esse período de excepcionalidade, sei que o médico estará à disposição na forma presencial para o tratamento.
Nos casos de teleinterconsulta, eu autorizo o envio de dados/documentos/fotos/vídeos que permitam a minha identificação, uma vez que ela se faz entre médicos.
Este consentimento para uso de imagens se dá de forma gratuita, sem qualquer custo em meu benefício ou prejuízo à minha pessoa, e poderá ser revogado a meu pedido ou solicitação.
Os serviços prestados nas modalidades de telemedicina serão remunerados conforme acordo prévio entre o médico e seu paciente, pessoa física ou jurídica. Fica a critério do médico a definição e cobrança de seus honorários bem como o período de retorno, referente ao ato de telemedicina, cujos valores devem ser acordados previamente à consulta. Ao assinar este termo declaro que aceito o acordo previamente firmado entre o eu e o Hospital e médico.
Reconheço a excepcionalidade do momento, e me comprometo a preservar e manter a confidencialidade das imagens (foto e vídeo), dos dados, dos diálogos, orientações, prescrições e todo o conteúdo referentes à forma da telemedicina a que fui submetido, sob pena de sansões legais por exposição de dados e imagem. Da mesma forma, afirmo meu compromisso em não gravar, fotografar ou editar qualquer momento ou etapa da telemedicina empregada, assim como asseguro minha ciência que tal fato não tem o consentimento do meu médico.
Toda pessoa tem o seu direito de imagem, por esta razão a publicação de qualquer material sem autorização prévia da outro configurará infração, de acordo com o art. 5º da Constituição Federal “são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurando o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação”.
Comprometo-me, ainda, a seguir fielmente as orientações que me forem dadas, inclusive quanto ao uso de medicamentos, colírios, limitações a certas atividades, assim como a comparecer ou participar das revisões; ciente de que o não cumprimento de quaisquer orientações poderá acarretar em complicações no tratamento proposto, dentre elas a própria ineficiência.
Declaro estar informado acerca dos requisitos técnicos e tecnológicos necessários à utilização da telemedicina, bem como da possibilidade de interferência ou falha na internet, no sistema ou servidor utilizados; seja proveniente de fato imprevisível, caso fortuito ou força maior, ou ainda de conduta de terceiros. Igualmente, estou ciente e concorde de que possíveis interferências ou falhas, eventualmente, afetarão o andamento do procedimento (telemedicina), sendo que o Hospital e o profissional médico não poderão ser responsabilizados em decorrência de tais eventos.
Assim, ao concordar com este termo declaro estar seguro(a) e ciente em relação a todas suas disposições, especialmente para a realização da telemedicina.